OCC09/03-182 : Συμβάν κατά την τροχοδρόμηση για στάθμευση στην θέση 4, αεροσκάφους B752 στις 13/09/09
Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν που αφορά :
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 13/09/09 στις 08:50 περίπου τοπική ώρα κατά την φάση της τροχοδρόμησης για στάθμευση στην θέση 4 , αεροσκάφος τύπου BOEING 757-200 (B752 ) με νηολόγιο RA-........ , ρωσικής εταιρίας παρέσυρε με τα καυσαέριά του ( jet blast ) ,συρμό αμαξιδίων που ήταν σταθμευμένος στο χωμάτινο έρεισμα δίπλα από την θέση «1» .Αποτέλεσμα ήταν ο συρμός να συγκρουστεί με ρυμουλκούμενη σκάλα και τράκτορα που οδηγούσε χειριστής εταιρίας handling και βρισκόταν πλησίον της θέσεως «1» .
Ας σημειωθεί ότι ο χειριστής προόριζε την ρυμουλκούμενη κλίμακα για το συγκεκριμένο α/φος .
ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την ανεξέλεγκτη κίνηση του συρμού των 4 καροτσιδίων ( που ήταν άδεια από φορτίο ) και την σύγκρουση προκλήθηκε μικρή εσοχή -αμυχή στην ρυμουλκούμενη σκάλα
ΑΙΤΙΑ
Κατά την τροχοδρόμηση για την στάθμευση του αεροσκάφους και λίγο μετά την τελική στροφή που οδηγεί στην θέση «4» το αεροσκάφος της ρωσικής εταιρίας ακινητοποιήθηκε στιγμιαία .Ο κυβερνήτης προκειμένου να το επανεκκινήσει εφάρμοσε αδικαιολόγητα μεγάλη ισχύ με αποτέλεσμα η εκτόνωση των καυσαερίων να παρασύρει τη συστοιχία των αμαξιδίων που βρισκόταν σταθμευμένη σε απόσταση 30 μέτρων από το αεροσκάφος . Υπολογίζεται ότι σε αυτή την απόσταση η ταχύτητα των καυσαερίων ξεπέρασε κατά πολύ τα 100 χλμ /ώρα αφού η ισχύς που εφαρμόστηκε ήταν πολύ μεγαλύτερη από το breakaway power όπως εύκολα συνάγεται από το συνημμένο διάγραμμα ( Causal factor ) .
Παράλληλα από την διερεύνηση του συμβάντος προέκυψε ότι ο συρμός των αμαξιδίων δεν ήταν σωστά ασφαλισμένος . Το πρώτο δηλαδή αμαξίδιο του συρμού πίσω από το οποίο ήταν συνδεμένα τα υπόλοιπα είχε προβληματικά φρένα .Έτσι ενώ τα φρένα του ήταν ενεργοποιημένα η πέδησή τους δεν στάθηκε ικανή να συγκρατήσει όλη τη συστοιχία τη στιγμή της βίαιης εκτόνωσης των καυσαερίων του αεροσκάφους .
( Contributory factor)
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
4C ( περιστασιακό, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως περιστασιακό καθώς έχουν καταγραφεί παρόμοια περιστατικά στο εγγύς παρελθόν με πιο πρόσφατο στις 09/08/08 όταν αεροσκάφος της ρωσικής εταιρίας AEROFLOT σε πανομοιότυπο συμβάν τροχοδρομώντας για στάθμευση στη θέση «4» παρέσυρε με τα καυσαέριά του σκάλα της GOLDAIR με αποτέλεσμα αυτή να προσκρούσει πάνω σε λεωφορείο της SWISSPORT
Επίσης στις 24/07/08 αεροσκάφος BOEING B767-200 ρωσικής εταιρίας το οποίο κατευθυνόμενο για την θέση στάθμευσης Νο 8 παρέσυρε με τα καυσαέριά του την μπροστινή κλίμακα επιβατών από αεροσκάφος AIRBUS A320 της εταιρίας AEGEAN , η οποία προσέκρουσε πάνω στον αριστερό κινητήρα προξενώντας του σοβαρή ζημιά .
Κρίνεται επίσης μείζον καθώς θα μπορούσε να είχε προκληθεί σοβαρός τραυματισμός του χειριστή ή οποιουδήποτε άλλου προσώπου που θα ετύγχανε να βρισκόταν στο σημείο .
Θεωρείται δε βέβαιο ότι αν βρισκόταν ελαφρύ αεροσκάφος στην θέση «1» οι συνέπειες θα μπορούσαν να είναι δραματικές .
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους κυβερνήτες αεροσκαφών :
Οι κυβερνήτες οφείλουν να γνωρίζουν ότι δεν επιτρέπεται η εφαρμογή στοιχείων ιπποδύναμης στους κινητήρες μεγαλύτερη από την επιτρεπτή για τροχοδρόμηση .
Αυτό προβλέπεται σαφώς στα παρακάτω:
Α)Αερολιμενική διάταξη 1 άρθρο 7 παρ. 57 όπου αναφέρεται ότι αποτελεί παράβαση η χρήση στοιχείων ιπποδύναμης πέραν των ελάχιστων απαραίτητων( breakaway power) για την τροχοδρόμηση αεροσκάφους
Β) Κανόνες ασφάλειας SMS -SOPs ενότητα 3 παρ. 3.2
Γ)Αεροναυτιλιακοί χάρτες με το layout του αεροδρομίου Ηρακλείου ( Air navigation charts) όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων : “Acft should use minimum engine power due to proximity of terminal building and nearby parking of other aircraft ”
Δ) Φυλλάδιο Apron and Runway Safety at Heraklion Kazantzakis airport / pilot’s guide όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων : “Use minimum thrust between adjacent parking stands ”
Για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων αλλά και λοιπό προσωπικό επίγειας εξυπηρέτησης :
Οι κανόνες ασφάλειας (SOPs) που έχουν δημοσιοποιηθεί στα πλαίσια του SMS προβλέπουν σαφώς (ενότητα 1 παρ. 1.1 ) ότι όλο το προσωπικό πρέπει να παραμένει μακριά από την εξαγωγή κινητήρων αεροσκαφών ιδιαίτερα κατά την εκκίνηση ή πριν τη στάθμευση αεροσκαφών .
Αυτό συνεπάγεται ότι όταν αντιλαμβάνονται αεροσκάφος να τροχοδρομεί στο χώρο στάθμευσης να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί και να εξασφαλίζουν ότι θα βρίσκονται πάντα σε απόσταση ασφάλειας
Τα πάσης φύσεως επίγεια μέσα πρέπει να σταθμεύουν σε χώρους που έχουν υποδειχθεί από την ΥΠΑ .
Όταν είναι σταθμευμένα να είναι ασφαλισμένα με χειρόφρενο ή σύστημα τροχοπέδησης και τα συστήματα της πέδησής τους να είναι σε άριστη κατάσταση , ώστε να μην υπάρχει κίνδυνος να παρασυρθούν από τις εκτονώσεις καυσαερίων κινητήρων ή τους δυνατούς ανέμους .
