OCC12/04-300 : Ατύχημα στο χώρο στάθμευσης ΚΑΗΚ στις 17/07/12
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Στις 17/07/2012 και ώρα 06:30 τοπική έλαβε χώρα σοβαρό συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ και συγκεκριμένα στη θέση στάθμευσης Νo 5 κατά την εξυπηρέτηση της πτήσης ρωσικής αεροπορικής εταιρίας , προερχόμενη από SVX (Koltsovo-Ekaterinburg Ρωσίας). Συγκεκριμένα εργάτρια εταιρίας παροχής υπηρεσιών επίγειας εξυπηρέτησης εργαζόμενη στο αεροσκάφος που επρόκειτο εν συνεχεία να εκτελέσει την εν λόγω πτήση, έπεσε από υψωμένη κλίμακα μεταφοράς επιβατών η οποία ήταν τοποθετημένη στην πίσω αριστερή θύρα επιβατών του αεροσκάφους ( τύπου Boeing 737-800 ) με αποτέλεσμα να τραυματιστεί.
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ - ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την πτώση η εργαζόμενη (στον καθαρισμό της εταιρίας handling ), υπέστη κακώσεις στην σπονδυλική στήλη.
ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
Σύμφωνα με τις διαδικασίες εξυπηρέτησης αεροσκάφους κατά το turnaround η συγκεκριμένη αεροπορική εταιρία απαιτεί ως standard διαδικασία (SOP) η εξυπηρέτηση του CATERING ( GALLEY SERVICE ) της πτήσης να γίνεται από την θύρα L2 στα αεροσκάφη τύπου Β 737-400,500 και 800 . Ως εκ τούτου για να γίνει αυτό πρέπει να ολοκληρωθεί η αποβίβαση επιβατών ,κατόπιν να αφαιρεθεί η κλίμακα επιβατών , να κλείσει η πόρτα και έπειτα να προσεγγίσει το high loader το οποίο θα προβεί στον ανεφοδιασμό της πτήσης με CATERING . Αφού ολοκληρωθεί το GALLEY SERVICE , το όχημα της εταιρίας τροφοδοσίας απομακρύνεται και η κλίμακα προσεγγίζει εκ νέου ώστε να γίνει η επιβίβαση των επιβατών.
Σχ.1 Εξυπηρέτηση Catering από τη θύρα L2 σύμφωνα με το GOM της εταιρίας
Κατά την εξυπηρέτηση της προαναφερθείσας πτήσηςκαι ενώ βρισκόταν σε εξέλιξη ο καθαρισμός του αεροσκάφους...
OCC12/03-282 :Συμβάν (τροχαίο ατύχημα) στο χώρο στάθμευσης ΚΑΗΚ στις 03/07/2012
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 3/07/2012 και ώρα 10:09 τοπική έλαβε χώρα τροχαίο συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ και συγκεκριμένα νότια και ανατολικά των blast fences της θέσης 10 και μέσα στα όρια ασφαλείας της θέσης 9. Επιβατικό όχημα εταιρίας αντιπροσώπευσης αεροσκαφών με αριθμό κυκλοφορίας ΙΟΚ2940 (α΄ όχημα) το οποίο ερχόταν από τις δυτικές θέσεις στάθμευσης κινούμενο με κατεύθυνση από βορρά προς νότο, πλησίον του εκτροπέα καυσαερίων, συγκρούστηκε πλαγιομετωπικά με λεωφορείο μεταφοράς επιβατών (β΄ όχημα) εταιρίας handling με αριθμό 1506 (β΄ όχημα), το οποίο εισερχόταν στην πίστα από τον χώρο στάθμευσης επιγείων μέσων, κινούμενο από δυτικά προς ανατολικά.
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ - ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την σύγκρουση προκλήθηκαν ελαφρές υλικές ζημιές και στα δύο οχήματα. Ειδικότερα και όπως προκύπτει από τις φωτογραφίες, στο α΄ όχημα δημιουργήθηκαν αμυχές στο δεξιό τμήμα του οπίσθιου προφυλακτήρα ενώ στο β΄ όχημα έσπασε το δεξιά γωνιακό τμήμα του εμπρόσθιου προφυλακτήρα. Δεν υπήρξαν τραυματισμοί μεταξύ των επιβαινόντων και στα δύο οχήματα.
ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΟΔΗΓΟΥΣ –ΟΧΗΜΑΤΑ
Για τους οδηγούς των οχημάτων προέκυψαν τα εξής :
Οδηγός α΄ οχήματος (επιβατικό όχημα)
Κάτοχος διπλώματος οδήγησης επιβατικών οχημάτων (Β’ κατηγορία), πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους (airside driving permit,
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω χειριστής είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
SMA – AIRSIDE SAFETY : 31/03/2008 , 31/03/2010 , 27/03/2012
ADT-AIRSIDE DRIVING: 25/5/2009
ADR-AIRSIDE DRIVING RECURRENT: 5/2011
Οδηγός β΄ οχήματος (όχημα μεταφοράς επιβατών)
Κάτοχος άδειας οδήγησης Β’, Γ’ & Δ’ κατηγορίας σε ισχύ (αριθμ. διπλώματος 001197356), πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους (airside driving permit, διαβάθμισης B).
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω οδηγός είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
RAMP SAFETY & LIFTING AND MOVING WEIGHTS SAFE: 3/3/2011
ADT - AIRSIDE DRIVING: 30/5/2011
AVIATION SECURITY: 06/3/2012
Δεν προέκυψαν ενδείξεις για τους δύο οδηγούς ότι είχαν καταναλώσει αλκοόλ πριν από το συμβάν.
ΟΧΗΜΑΤΑ
Α΄ όχημα
Το επιβατικό όχημα είναι τύπου MERCEDES VITO και έχει αριθμό κυκλοφορίας ΙΟΚ 2940, και είναι ασφαλισμένο ( ημ. λήξης ασφαλιστηρίου 31/12/2012).
Β΄όχημα
Η ιδιοκτήρια εταιρία δεν προσκόμισε άδεια κυκλοφορίας για το λεωφορείο μεταφοράς επιβατών, αλλά μόνο δελτίο συντήρησης για το εν λόγω όχημα, καθώς και το γενικό ασφαλιστήριο όλου του εξοπλισμού της.
ΑΙΤΙΑ
Το κύριο αίτιο του συμβάντος είναι η μη παραχώρηση προτεραιότητας από το α΄ όχημα στο β΄ όχημα το οποίο αφενός μεν έρχεται από δεξιά, αφετέρου δε είναι λεωφορείο μεταφοράς επιβατών (causalfactor).
Επίσης σύμφωνα με το οπτικό υλικό που είναι στη διάθεση της ομάδας διερεύνησης από το CCTV του αερολιμένα προκύπτει ότι το α΄ όχημα τη στιγμή της σύγκρουσης είχε ταχύτητα άνω των 30 km/hr, είχε δηλαδή υπερβεί το όριο ταχύτητας 25 km/hr που ισχύει για οδήγηση στο apron και εκτός υπηρεσιακών οδών (service roads).
Η αυξημένη ταχύτητα του α΄ οχήματος αποτελεί συνεισφέροντα παράγοντα στην πρόκληση του ατυχήματος και στην έκταση των ζημιών που προκλήθηκαν (contributoryfactorNo 1).
Ο οδηγός του β΄ οχήματος, ενώ είχε αναμφισβήτητα προτεραιότητα ερχόμενος από δεξιά και όντας οδηγός λεωφορείου μεταφοράς επιβατών, είχε εντούτοις περιορισμένο οπτικό πεδίο επειδή εξερχόταν από το χώρο στάθμευσης επιγείων μέσων και είχε αριστερά του μεν τους εκτροπείς καυσαερίων και σταθμευμένα επίγεια μέσα, δεξιά του δε σκάλες επιβατών.
Με το δεδομένο αυτό θα έπρεπε να επιβραδύνει το όχημά του, πριν εξέλθει από το χώρο στάθμευσης επιγείων μέσων και εισέλθει στο apron και να επιδείξει αυξημένη προσοχή λόγω περιορισμένης ορατότητας στα αριστερά και δεξιά του (παρόλο που από το οπτικό υλικό προκύπτει ότι ο οδηγός του β’ οχήματος δεν είχε υπερβεί το προβλεπόμενο από τους κανονισμούς όριο ταχύτητας). (contributoryfactorNo2).
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
4D (περιστασιακό, δευτερεύον)
Το συμβάν κρίνεται περιστασιακό δεδομένου ότι από την περίοδο εφαρμογής του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας στο αεροδρόμιο Ηρακλείου (2007) έχουν καταγραφεί έξι (6) τροχαία συμβάντα μεταξύ οχημάτων.
Δευτερεύον κρίνεται γιατί από αυτό προέκυψαν ελαφριές υλικές ζημιές και στα δύο οχήματα.
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Στο συμβάν καταγράφηκαν οι παρακάτω παραβάσεις από εμπλεκόμενους οδηγούς και εταιρίες στην κατοχή των οποίων βρίσκονται τα οχήματα:
Των άρθρων 9.10, 14.1.24 του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’ Β 1138/2011) και των άρθρων 5.1, 7.7, 7.8, 7.11δ’, 7.15 της Αερολιμενικής διάταξης 1 τα οποία μεταξύ άλλων αφορούν την υποχρέωση των οδηγών να επιδεικνύουν τη δέουσα προσοχή κατά την οδήγηση των οχημάτων τους, την υπέρβαση του ορίου ταχύτητας στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών.
ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
Η εναπόθεση επιγείων μέσων δυτικά της θέσης 9 και νότιο-δυτικά της θέσης 10 σε συνδυασμό με την ύπαρξη των εκτροπέων καυσαερίων (blast fences) βορείως της θέσης 9 και δυτικά της θέσης 10 καθιστούν ανεπαρκή την ορατότητα όσων κινούνται ανατολικά των σημείων αυτών (δηλαδή μεταξύ των θέσεων 9 & 10) και όσων κατευθύνονται από τις δυτικές θέσεις (11-15) προς το κτίριο του αεροσταθμού και ειδικότερα προς το σημείο αφίξεων INTRA SCHENGEN. Την επικινδυνότητα του σημείου επιτείνει η απουσία σχετικού σήματος (STOP), το οποίο θα υποχρέωνε τους εισερχόμενους από το χώρο στάθμευσης επιγείων μέσων στο apron, προτού εισέλθουν σ’ αυτό, να ακινητοποιήσουν το όχημά τους.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους οδηγούς οχημάτων
Α) Να τηρούν τα όρια ταχύτητας και τις προτεραιότητες στην πίστα όπως αυτά έχουν δημοσιευθεί στην Αερολιμενική Διάταξη 1, στην ΜΕΔ 14 (νέα έκδοση) αλλά και στις διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) που έχουν εκδοθεί στο πλαίσιο του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας, όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων:
Η προτεραιότητα στην πίστα μεταξύ οχημάτων / αεροσκαφών καθορίζεται με την εξής σειρά:
5) Ελκυστήρες (τράκτορες) που ρυμουλκούν ρυμουλκούμενα.
6) Άλλα βαρύτερα οχήματα.
Σε περίπτωση διασταύρωσης ομοειδών οχημάτων, προτεραιότητα έχει ο ερχόμενος από δεξιά, ενώ σε περίπτωση αντίθετα κινούμενων ομοειδών οχημάτων, οι οδηγοί έχουν την ταυτόχρονη υποχρέωση να στρέψουν αν είναι δυνατό, ελαφρώς προς τα δεξιά, διαφορετικά θα πρέπει να συνεννοηθούν μεταξύ τους.
Τα όρια ταχύτητας στην πίστα αεροσκαφών είναι:
μέχρι 25 km /hrγια τα επιβατικά / ελαφρά οχήματα
μέχρι 15 km / hr για τα βαριά οχήματα
μέχρι 10 km / hr για όλα τα οχήματα, όταν προσεγγίζουν σταθμευμένα αεροσκάφη.
Παρέκκλιση από τα παραπάνω όρια ταχύτητας επιτρέπεται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις, π.χ. κατάσταση ανάγκης.
2) Σε σημεία με περιορισμένη ορατότητα, σημεία συνωστισμού επιγείων μέσων ή άλλα σημεία όπου χρήζουν αυξημένης προσοχής λόγω ιδιαιτερότητας του χώρου ή άλλων δυσχεραινόντων παραγόντων, οφείλουν να είναι σε εγρήγορση, να μειώνουν την ταχύτητα και να είναι έτοιμοι ανά πάσα στιγμή να ακινητοποιήσουν το όχημα τους, εφόσον αυτό χρειαστεί.
Για τους safetymanagers των εταιρειών επίγειας εξυπηρέτησης
Οι safety managers των εταιρειών επίγειας εξυπηρέτησης υποχρεούνται να μεριμνούν ώστε όλα τα οχήματα τα οποία κυκλοφορούν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών να διαθέτουν και να προσκομίζουν εφόσον τους ζητηθεί από τους αρμόδιους φορείς, την κατάλληλη άδεια κυκλοφορίας, η οποία προβλέπεται από την ισχύουσα νομοθεσία (ΒΚΕΕ, Αερολιμενική Διάταξη 1, ΜΕΔ14/ΚΑΗΚ) .
OCC12/02-278 : Συμβάν (τροχαίο ατύχημα) στο χώρο στάθμευσης ΚΑΗΚ στις 31/05/2012
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 31/05/2012 και ώρα 19:12 τοπική έλαβε χώρα τροχαίο συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ και συγκεκριμένα μπροστά από την θέση 11 έξω από τα όρια ασφαλείας λευκού χρώματος . Ελκυστήρας (τράκτορας) (α΄ όχημα) εταιρίας handlingο οποίος εξέρχονταν από τη θέση 11 έχοντας αφήσει προηγουμένως στο αεροσκάφος την γεννήτρια εξωτερικής ισχύος (GPU) συγκρούστηκε πλαγιομετωπικά με αυτοκίνητο μεταφοράς προσωπικού τύπου minibus(β΄ όχημα) διαφορετικής εταιρίας handlingτο οποίο ερχόταν από τη θέση στάθμευσης Νο 12 κινούμενο από δυτικά προς ανατολικά .
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ-ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την σύγκρουση προκλήθηκαν σοβαρές υλικές ζημιές στο β΄ όχημα (minibus) (δεξιός εμπρόσθιος τροχός ,μάσκα ,προφυλακτήρας φώτα ,ψυγείο ενώ στο α΄ όχημα σημειώθηκαν αμυχές στην δεξιά πλευρά του αμαξώματος. Δεν υπήρξαν τραυματισμοί μεταξύ των επιβαινόντων και στα δύο οχήματα
Σχηματική απεικόνιση του συμβάντος
Φωτ.1. Το α΄ όχημα έπαθε ελαφριές ζημιές
Φωτ. 2. Οι ζημιές στο β΄όχημα
Φωτ.3. Η έξοδος του α΄οχήματος από τη θέση Νο 11
Φωτ.4. Το σημείο σύγκρουσης
ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΟΔΗΓΟΥΣ –ΟΧΗΜΑΤΑ
Για τους οδηγούς των οχημάτων προέκυψαν τα εξής :
Οδηγός α΄ οχήματος (ελκυστήρας)
Κάτοχος διπλώματος ΙΑ χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων της Διεύθυνσης Βιομηχανίας
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω χειριστής είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω trainingrecord:
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω οδηγός είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω trainingrecord:
Δεν προέκυψαν ενδείξεις για τους δύο οδηγούς ότι είχαν καταναλώσει αλκοόλ πριν από το συμβάν .
Οχήματα
Α΄ όχημα
Ο τράκτορας έχει άδεια κυκλοφορίας –χρήσης μηχανήματος έργου υπ’αριθμ. ΜΕ 77910 και εταιρικό αριθμό 520017 ενώ διαθέτει εν ισχύ κάρτα ελέγχου καυσαερίων .
Επίσης προσκομίστηκε επικαιροποιημένο μητρώο συντήρησης του εν λόγω μηχανήματος.
Β΄όχημα
Το μικρό λεωφορείο μεταφοράς προσωπικού (minibus-staff) έχει άδεια κυκλοφορίας υπ’ αριθμ. ΥΗΗ 7384 ωστόσο δεν διαθέτει την προβλεπόμενη από τον ΒΚΕΕ άδεια κυκλοφορίας στην πίστα .
Δεν προσκομίστηκε μητρώο συντήρησης για το εν λόγω όχημα . Η βεβαίωση μηχανικού που υπεβλήθη στην ΥΠΑ για την μηχανολογική κατάσταση του οχήματος σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστά την τήρηση του εν λόγω μητρώου.
ΑΙΤΙΑ
Το κύριο αίτιο του συμβάντος είναι η μη παραχώρηση προτεραιότητας από το β΄ όχημα στο α΄ όχημα το οποίο αφενός μεν έρχεται από δεξιά αφετέρου δε εξέρχεται από κατειλημμένη από αεροσκάφος θέση στάθμευσης (causalfactor ).
Επίσης σύμφωνα με το οπτικό υλικό που είναι στη διάθεση της ομάδας διερεύνησης από το CCTVτου αερολιμένα προκύπτει ότι ξεκινώντας από στάση, το β΄ όχημα πραγματοποίησε επιταχυνόμενη κίνηση και τη στιγμή της σύγκρουσης είχε ταχύτητα περίπου 55 km/hrείχε δηλαδή υπερβεί κατά πολύ το όριο ταχύτητας 25 km/hrπου ισχύει για οδήγηση στο apronκαι εκτός υπηρεσιακών οδών (serviceroads) .Στην υπέρβαση ορίου ταχύτητας του οχήματος σαφέστατα έπαιξε ρόλο η τροχοδρόμηση α/φους B752 στον τροχόδρομο “D” το οποίο καθοδηγούνταν από το FOLLOWME ακριβώς απέναντι και λίγο δυτικότερα από το σημείο σύγκρουσης. Είναι προφανές ότι ο οδηγός του β΄ οχήματος επιτάχυνε προκειμένου να απομακρυνθεί από FOLLOWMEκαι αεροσκάφος έχοντας ενδεχομένως την προσοχή του στραμμένη προς τα εκεί .Η αυξημένη ταχύτητα του β΄ οχήματος αποτελεί συνεισφέρον παράγοντα στην πρόκληση του ατυχήματος και στην έκταση των ζημιών που προκλήθηκαν (contributoryfactorNo 1)
Ο οδηγός του α΄ οχήματος ενώ είχε αναμφισβήτητα προτεραιότητα ερχόμενος από δεξιά και εξερχόμενος από κατειλημμένη θέση στάθμευσης είχε εντούτοις περιορισμένο οπτικό πεδίο επειδή μπροστά και αριστερά του υπήρχε σταθμευμένο όχημα marshallerτύπου van .
Με το δεδομένο αυτό θα έπρεπε να εκκινήσει το όχημά του έχοντας αυξημένη προσοχή λόγω περιορισμένης ορατότητας στα αριστερά του κάτι που προφανώς δεν έκανε .(contributoryfactorNo2).
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
4C ( περιστασιακό, μείζον )
Το συμβάν κρίνεται περιστασιακό δεδομένου ότι από την περίοδο εφαρμογής του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας στο αεροδρόμιο Ηρακλείου(2007) έχουν καταγραφεί πέντε (5) τροχαία συμβάντα μεταξύ οχημάτων .
Μείζον κρίνεται γιατί αφορά σε σοβαρές υλικές ζημιές στο β΄ όχημα .
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Στο συμβάν καταγράφηκαν οι παρακάτω παραβάσεις από εμπλεκόμενους οδηγούς και εταιρίες στην κατοχή των οποίων βρίσκονται τα οχήματα:
Των άρθρων 9.5, 9.10 του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’Β 1138/2011) και των άρθρων 5.1, 7.7, 7.8, 7.11,7.15 της Αερολιμενικής διάταξης 1 τα οποία μεταξύ άλλων αφορούν την υποχρέωση των οδηγών να επιδεικνύουν τη δέουσα προσοχή κατά την οδήγηση των οχημάτων τους, την υπέρβαση του ορίου ταχύτητας στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών, την είσοδο και κυκλοφορία οχήματος χωρίς την νόμιμη άδεια από την αερολιμενική αρχή καθώς επίσης και την μη τήρηση προγράμματος συντήρησης οχημάτων από τις εταιρίες κατόχους τους .
ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
Η έλλειψη οδών εξυπηρέτησης δημιουργεί αναπόφευκτα την ανάγκη ειδικά στο δυτικό apronη οδήγηση να γίνεται έξω από τα όρια ασφάλειας (λευκές διαγραμμίσεις) ειδικά όταν οι θέσεις 10,11,12,13,14,15 είναι κατειλημμένες .Αυτό σημαίνει ότι ενώ συνιστάται η αποφυγή κίνησης βορείως των ορίων λευκής διαγράμμισης εντούτοις δεν απαγορεύεται δεδομένου ότι δεν υπάρχει εναλλακτική οδός ειδικά για βαρέα οχήματα .Προϋποθέτει όμως αυξημένη προσοχή ,χαμηλή ταχύτητα και ασφαλή διαχωρισμό από τροχοδρομούντα αεροσκάφη
Το συμβάν θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί αν το β΄ όχημα ακολουθούσε την διαδρομή πίσω από τη θέση 11 και ακολούθως μέσω της υπηρεσιακής οδού που βρίσκεται πίσω από τα blastfences της συγκεκριμένης θέσης
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους οδηγούς οχημάτων
Α) Να τηρούν τα όρια ταχύτητας και τις προτεραιότητες στην πίστα όπως αυτά έχουν δημοσιευθεί στην Αερολιμενική Διάταξη 1 , στην ΜΕΔ 14 ( νέα έκδοση ) αλλά και στις διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) που έχουν εκδοθεί στο πλαίσιο του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας , όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων :
Η προτεραιότητα στην πίστα μεταξύ οχημάτων / αεροσκαφών καθορίζεται με την εξής σειρά :
5) Ελκυστήρες (τράκτορες) που ρυμουλκούν ρυμουλκούμενα.
6) Άλλα βαρύτερα οχήματα.
Σε περίπτωση διασταύρωσης ομοειδών οχημάτων, προτεραιότητα έχει ο ερχόμενος από δεξιά, ενώ σε περίπτωση αντίθετα κινούμενων ομοειδών οχημάτων, οι οδηγοί έχουν την ταυτόχρονη υποχρέωση να στρέψουν αν είναι δυνατό, ελαφρώς προς τα δεξιά, διαφορετικά θα πρέπει να συνεννοηθούν μεταξύ τους.
Τα όρια ταχύτητας στην πίστα αεροσκαφών είναι :
μέχρι 25 km /hrγια τα επιβατικά / ελαφρά οχήματα
μέχρι 15 km / hr για τα βαριά οχήματα
μέχρι 10 km / hr για όλα τα οχήματα όταν προσεγγίζουν σταθμευμένα αεροσκάφη .
Παρέκκλιση από τα παραπάνω όρια ταχύτητας επιτρέπονται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις π.χ κατάσταση ανάγκης .
Για τους safetymanagers των εταιριών επίγειας εξυπηρέτησης
Οι safetymanagers είναι υπεύθυνοι να εποπτεύουν το τμήμα συντήρησης και να εξασφαλίζουν ότι κάθε μηχάνημα που διαθέτει η εταιρία τους έχει μητρώο συντήρησης το οποίο θα τηρείται σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία (ΒΚΕΕ άρθρο 9.5 και 9.6 ) και τις τεχνικές προδιαγραφές του κατασκευαστή ώστε να πληρούνται οι προϋποθέσεις εισόδου και κυκλοφορίας στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών .
Το ενημερωμένο μητρώο συντήρησης πάσης φύσεως οχήματος-μηχανήματος είναι απαραίτητο για τον έλεγχο της μηχανικής κατάστασής του ,επέχει θέση πιστοποιητικού καλής λειτουργίας του και ως εκ η μη τήρησή του τούτου αποτελεί σοβαρότατη παράλειψη εκ μέρους του χρήστη του .
Αυτονόητη είναι επίσης και η υποχρέωση των εταιριών επίγειας εξυπηρέτησης να μεριμνούν ώστε όλα τα οχήματα τα οποία κυκλοφορούν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών να διαθέτουν την κατάλληλη άδεια κυκλοφορίας η οποία προβλέπεται από την ισχύουσα νομοθεσία ( ΒΚΕΕ, Αερολιμενική Διάταξη 1 , ΜΕΔ 14 ΚΑΗΚ ) .
***
OCC12/01-273 :Συμβάν κατά τη διάρκεια εξυπηρέτησης α/φους Α320 στο χώρο στάθμευσης ΚΑΗΚ στις 08/03/2012
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 08/03/2012 και 21.15 τοπική ώρα ,αεροσκάφος ελληνικής αεροπορικής εταιρίαςτύπου Α320 βρισκόταν σταθμευμένο στην θέση Νο7 . Η επιβίβαση είχε ολοκληρωθεί , ζητήθηκε άδεια από τον ΠΕΑ για εκκίνηση κινητήρων .Αφού το πλήρωμα εκκίνησε τον κινητήρα Νο2 ζήτησε από το προσωπικό εδάφους μέσω ενδοεπικοινωνίας (headset) να αποσυνδεθεί η γεννήτρια εξωτερικής ισχύος (GPU) όπως ορίζουν οι διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) της αεροπορικής εταιρίας .Ο χειριστής ανυψωτικών μηχανημάτων (X.A.M) της εταιρίας handlingέκλεισε το διακόπτη παροχής ρεύματος της γεννήτριας προς το α/φος και αφαίρεσε τους τροχοεμποδιστήρες (chocks) από τους τροχούς της γεννήτριας. Στη συνέχεια εκκίνησε τον ελκυστήρα (τράκτορα) που ρυμουλκεί το GPUμε σκοπό να απομακρυνθεί από το α/φος , αμελώντας όμως να αποσυνδέσει το καλώδιο με τον γάντζο στήριξής του (φωτ.1) από αυτό.
Φωτ. 1 Το σχοινί με το γάντζο στήριξης
Φωτ. 2 Η ζημιά στο πορτάκι
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ
Αποτέλεσμα της ανωτέρω ενέργειας ήταν το καλώδιο να τραβηχτεί βίαια και να υποστεί μικρή ζημιά (στρέβλωση ) το πορτάκι υποδοχής εξωτερικής ισχύος του α/φους (externalpowerreceptacledoor) (φωτ.2).
Λόγω της ζημιάς αυτής το α/φος δεν κατέστη δυνατόν να αναχωρήσει άμεσα αφού έπρεπε πρώτα να επιθεωρηθεί και να επισκευαστεί από εξουσιοδοτημένο μηχανικό . Οι επιβάτες αποβιβάστηκαν και μετεπιβιβάστηκαν σε έτερο α/φος της εταιρίας το οποίο ήταν διαθέσιμο για πτήση.
ΑΙΤΙΑ
Το κύριο αίτιο ( causalfactor) του συμβάντος ήταν η αμέλεια του υπεύθυνου χειριστή να αποσυνδέσει τoκαλώδιο της γεννήτριας από το αεροσκάφος πριν αφαιρέσει τα chocks από το μηχάνημα (GPU) και το απομακρύνει από το α/φος διαδικασία που θεωρείται αυτονόητη από την συνήθη πρακτική .
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
3C ( ασυνήθιστο, μείζον περιστατικό )
Το συμβάν κρίνεται ασυνήθιστο δεδομένου ότι από την περίοδο εφαρμογής του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας στο αεροδρόμιο Ηρακλείου(2007) δεν έχει καταγραφεί παρόμοιο και μείζον γιατί επέφερε ζημιά στο αεροσκάφος αλλά και δημιούργησε επιχειρησιακό πρόβλημα στο πτητικό πρόγραμμα της εταιρίας.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων
Α) Να βρίσκονται σε συνεχή εγρήγορση όταν εξυπηρετούν αεροσκάφη και να τηρούν με ευλάβεια τις διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) τις οποίες εφαρμόζουν οι αεροπορικές εταιρίες αλλά και οι εταιρίες εξυπηρέτησης αεροσκαφών .
Β) Να παρακολουθούν ανελλιπώς όλες τις εκπαιδεύσεις για την ασφάλεια στην πίστα (airsidesafety) που παρέχονται είτε από την εργοδότρια εταιρία είτε από την ΥΠΑ .Oεμπλεκόμενος στο συμβάν χειριστής δεν είχε παρακολουθήσει το ετήσιο σεμινάριο της ΥΠΑ για με θέμα SMS-airsidesafety που είχε διεξαχθεί τον Μάιο του 2011 (σύμφωνα με τις απαιτήσεις του ΒΚΕΕ άρθ. 22 παρ. 3).
Είχε ωστόσο παρακολουθήσει το σεμινάριο airsidedrivingrecurrent το 2011
Α)Να προβεί άμεσα σε αναθεώρηση του SMSmanualτης εταιρίας (έκδοση 1 -20/05/2009) ,να εκδώσει και να κοινοποιήσει στο προσωπικό αλλά και στην ΥΠΑ διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) για την αποσύνδεση της γεννήτριας (GPU) από αεροσκάφος δεδομένου ότι δεν υπάρχουν τέτοιες ,παρά μόνον για την αντίστροφη διαδικασία δηλ . για την σύνδεση γεννήτριας εξωτερικής ισχύος σε α/φος (ΑΝΝΕΧ Α- διαδικασία 3).
Β) Να ενημερώσει το προσωπικό πίστας για το συμβάν ώστε να μην επαναληφθεί.
