OCC16/05-445:Εργατικό ατύχημα στο χώρο διαχωρισμού των αποσκευών (υπόγειο αεροσταθμού ) στις 20/10/2016
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 20-10-2016 και ώρα 07:19 στο χώρο διαχωρισμού αποσκευών του αεροσταθμού, όπως απεικονίζεται στην εικ.1, συρμός δύο αμαξιδίων χωρίς φορτίο, οδηγούμενος από χειριστή εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης, κατά την διάρκεια αριστερής στροφής, παρέσυρε αμαξίδια σταθμευμένα στην αριστερή πλευρά του, τα οποία με τη σειρά τους παρέσυραν και εγκλώβισαν .....
Εικ. 1 Σημείο στο οποίο έλαβε χώρα το συμβάν
στον τοίχο του κτηρίου εργάτη της ίδιας εταιρίας, τραυματίζοντας τον στην βουβωνική χώρα.(Εικ. 2) Ο χειριστής του ελκυστήρα σταμάτησε όταν άκουσε τον θόρυβο της κρούσης και τις φωνές υπαλλήλου εταιρίας υπηρεσιών ασφαλείας (security) η οποία αντιλήφθηκε το ατύχημα. Να σημειωθεί ότι ο παθών βρισκόταν πάνω στο “πεζοδρόμιο” παράπλευρα από τα σταθμευμένα αμαξίδια και ότι την στιγμή του ατυχήματος τα επίπεδα θορύβου ήταν υψηλά λόγω της εκκίνησης αεροσκάφους σε κοντινή απόσταση.
Εικ. 2 Η στιγμή του συμβάντος
Ο τραυματίας εξετάστηκε από την ιατρό του αερολιμένα η οποία κλήθηκε και μετέβη επιτόπου και τον παρακολουθούσε μέχρι να μεταφερθεί στο εφημερεύον νοσοκομείο (ΠΑΓΝΗ) με εταιρικό αυτοκίνητο.
Το Αερολιμενικό Τμήμα ενημερώθηκε μισή ώρα αργότερα, στις 07:50, από υπάλληλο του τμήματος Τεχνικής Συντήρησης της ΥΠΑ ο οποίος έτυχε να αντιληφθεί το συμβάν. Η καθυστέρηση γνωστοποίησης του συμβάντος στο ΑΡ είχε ως αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η άμεση αυτοψία του επίγειου εξοπλισμού που συμμετείχε στο περιστατικό. Η εταιρία ενημέρωσε επίσημα το ΑΡ το απόγευμα της ίδιας μέρας.
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ
Στην ιατρική γνωμάτευση του εφημερεύοντος νοσοκομείου αναφέρεται σαν απόρροια του τραυματισμού μόνο μυϊκό άλγος. Στον παθόντα χορηγήθηκε αναρρωτική άδεια 3 ημερών.
ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ
Το αρχείο εκπαιδεύσεων του εμπλεκόμενου χειριστή ( ΧΑΜ ) περιλαμβάνει:
2016: ADT – Driving on Tarmac, ASM – Safety Management System
2015: Ramp Safety, Human Factors
ο αρχείο εκπαιδεύσεων του παθόντα εργαζόμενου περιλαμβάνει:
2016: ASM – Safety Management System
2015: Ramp Safety, Human Factors
ΑΙΤΙΑ
Σύμφωνα με τις αναφορές των εμπλεκομένων αιτία του ατυχήματος ήταν το γεγονός ότι η πίσω αριστερή πλαϊνή πόρτα (“παραπέτι”) του δεύτερου αμαξιδίου του συρμού άνοιξε με αποτέλεσμα να παρασύρει τα παραπλεύρως σταθμευμένα αμαξίδια.
Ωστόσο το ατύχημα έχει καταγραφεί από κάμερα του αεροσταθμού, στην οποία φαίνεται ότι και οι δύο πόρτες του δεύτερου αμαξιδίου του συρμού ήταν στη κανονική τους θέση (ανεβασμένα) καθ΄ όλη τη διάρκεια του συμβάντος. Έχει καταγραφεί όμως, μέρος του αμαξιδίου που εγκλώβισε τον παθόντα, στο οποίο δεν διακρίνεται η μπροστινή δεξιά πόρτα του. Επομένως συμπεραίνεται με βάσει και τις μαρτυρίες ότι αυτή πρέπει να ήταν κατεβασμένη και προεξείχε οπότε παρασύρθηκε από τον κινούμενο συρμό.
Επίσης διακρίνεται στην καταγραφή του συμβάντος ότι υπήρχαν σταματημένα αμαξίδια φορτωμένα με αποσκευές στο ύψος της στροφής τα οποία δυσχέραιναν τον ελιγμό του οδηγού περιορίζοντας την ευχέρεια του για ανοικτή στροφή. Σημειώνεται επίσης από την εικόνα που έχει καταγραφεί από την κάμερα του αεροσταθμού ότι ο ελκυστήρας κινούταν με χαμηλή ταχύτητα (είχε δε μόλις ξεκινήσει από στάση).
Τέλος, σύμφωνα με την καταγραφή του συμβάντος, από την οποία προκύπτει το χρονικό διάστημα που χρειάστηκε για να εισέλθει το αμαξίδιο που παρασύρθηκε στο οπτικό πεδίο της κάμερας, παρόλο που δεν διακρίνεται η ακριβής θέση του, μπορεί να συναχθεί ότι αυτό βρισκόταν σταθμευμένο πολύ κοντά στην γωνία του κτηρίου.
Συνεπώς ο οδηγός είχε περιορισμένο διαθέσιμο χώρο για ελιγμό, γεγονός το οποίο σε συνδυασμό με την στάθμευση αμαξιδίου, πιθανώς με την προεξέχουσα μη ασφαλισμένη πόρτα, είχε ως αποτέλεσμα να παρασύρει το αμαξίδιο.
Με τα υπάρχοντα στοιχεία κύριο αίτιο του συμβάντος (causal factor) αποτελεί η λανθασμένη εκτίμηση του χειριστή ως προς τον διαθέσιμο χώρο για ελιγμό αριστερής στροφής. Συνεισφέροντες παράγοντες (contributory factors) που οδήγησαν στο ατύχημα αποτελούν:
1. η ύπαρξη πλησίον της στροφής αμαξιδίου με την πόρτα του σε μη ασφαλή κατεβασμένη θέση
2. περιορισμένος χώρος ελιγμών από σταθμευμένο συρμό στο ύψος της στροφής
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
Το περιστατικό αξιολογείται ως 4C (περιστασιακό –μείζον ) με βάση τα στοιχεία που τηρούνται στο πλαίσιο τεκμηρίωσης του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του Αερολιμένα. Σύμφωνα με το αρχείο του Συστήματος από το 2007 έως σήμερα έχουν λάβει χώρα 24 τραυματισμοί προσωπικού-επιβατών στην περιοχή στάθμευσης αεροσκαφών . Από αυτά τα 15 αφορούν σε εργατικό προσωπικό που έχει τραυματιστεί κατά την διάρκεια εξυπηρέτησης αεροσκάφους.
Για το 2016 είναι το τέταρτο συμβάν τραυματισμού εργαζομένου στον ΚΑΗΚ.
Το περιστατικό θα μπορούσε να είχε οδηγήσει σε βαρύτατο τραυματισμό του εργαζομένου.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Ο σοβαρός τραυματισμός του εργαζόμενου αποφεύχθηκε από συγκυριακούς λόγους:
I. Τα αμαξίδια φαίνεται να περιπλέκονται μεταξύ τους με τρόπο ώστε να ακινητοποιούν, ευτυχώς, τον συρμό.
II. Ο συρμός δεν μετέφερε αποσκευές οπότε είχε σαφώς μικρότερη αδράνεια και ακινητοποιήθηκε ευκολότερα.
III. Ο τρόπος με τον οποίο κτυπήθηκε ο εργαζόμενος.
Δεδομένου ότι το ΑΡ δεν ενημερώθηκε έγκαιρα, ώστε να προβεί σε αυτοψία του εμπλεκόμενου επίγειου εξοπλισμού, η διερεύνηση στηρίζεται στην καταγραφή του περιστατικού από κάμερα του αεροδρομίου με όποιους περιορισμούς αυτό συνεπάγεται (μικρό οπτικό εύρος, χαμηλή ανάλυση). Τα συμπεράσματα από την ανάλυση του οπτικού υλικού διαφέρουν εν μέρει από αναφορές παρόντων.
Τέλος, κατά την διάρκεια της διερεύνησης του ατυχήματος, λόγω του γεγονότος ότι στην καταγραφή του οι πλαϊνές πόρτες των αμαξιδίων παρουσίασαν σημαντικό εύρος ταλάντωσης η επιτροπή διερεύνησης προέβη σε δειγματοληπτικό έλεγχο αμαξιδίων ευρισκόμενα εν χρήσει στον χώρο διαλογής αποσκευών του αεροσταθμού . Βρέθηκαν πολλά αμαξίδια (όπως το δεύτερο αμαξίδιο του συρμού) στα οποία ο μηχανισμός στερέωσης των πλαϊνών πορτών εμφανίζει σημαντική χαλάρωση με αποτέλεσμα οι πόρτες να γέρνουν εξωτερικά του οχήματος . Βρέθηκαν επίσης πόρτες στερεωμένες με ιμάντες αποσκευών (φωτο. 1,2).
Φωτ.1 Αμαξίδιο του οποίου η πλαϊνή πόρτα στηρίζεται με ιμάντα αποσκευής
Φωτ.2 Αμαξίδιο του οποίου επίσης η πλαϊνή πόρτα στηρίζεται με ιμάντα αποσκευής
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Η μη έγκαιρη ενημέρωση του Αερολιμενικού Τμήματος όπως προβλέπεται από το άρθρο 11§1 του ΒΚΕΕ σύμφωνα με το οποίο κάθε ατύχημα, σοβαρό συμβάν ή συμβάν πρέπει το συντομότερο δυνατό να γνωστοποιείται στη Αερολιμενική Αρχή και στον υπεύθυνο του Συστήματος Διαχείρισης Ασφαλείας αλλά και του άρθρου 7§18 της Αερολιμενικής Διάταξης 1 σύμφωνα με το οποίο θεωρείται παράβαση η παράλειψη ενημέρωσης από οποιονδήποτε έλαβε γνώση των Αερολιμενικών υπηρεσιών για ατύχημα ή συμβάν με όχημα το οποίο έλαβε χώρα εντός του Αερολιμένα. Για το ζήτημα αυτό έχουν γίνει επανειλημμένες συστάσεις - αυστηρές παρατηρήσεις στα πλαίσια προηγούμενων διερευνήσεων (ενδεικτικά αναφέρονται διερευνήσεις συμβάντων των 27-7-2016 και 6-6-2016). Οποιαδήποτε καθυστέρηση στη γνωστοποίηση εργατικών ατυχημάτων αποτελεί αδικαιολόγητη παράλειψη και δεν επιτρέπει τις απαραίτητες ενέργειες που θα χρησίμευαν στην ακριβέστερη διερεύνηση του συμβάντος (φωτογραφίες, οριοθέτηση συμβάντος, εξέταση εμπλεκόμενων επίγειων μέσων από εμπειρογνώμονα κτλ).
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Όλοι οι εργαζόμενοι του αερολιμένα πρέπει να προβαίνουν σε άμεση γνωστοποίηση στο Αερολιμενικό Τμήμα όλων των συμβάντων των οποίων λαμβάνουν γνώση. Ειδικότερα το ιατρείο του αερολιμένα πρέπει να ενημερώνει για οποιοδήποτε τραυματισμό κληθεί. Ακόμα και περιστατικά τα οποία μπορεί να είναι μη σοβαρά από ιατρικής άποψης μπορεί να είναι απόρροια επικίνδυνων ή εν δυνάμει επικινδύνων καταστάσεων οι οποίες πρέπει να διερευνώνται άμεσα.
Συστάσεις ασφαλείας για τους εργαζόμενους σε εταιρίες επίγειας εξυπηρέτησης
1. Να επιδεικνύουν την απαραίτητη προσοχή στην κατάσταση που σταθμεύουν τα εφόδια.
2. Η οδήγηση εφοδίων πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή. Σε περίπτωση αμφιβολιών για την επικινδυνότητα μιας κατάστασης να επιλέγεται η ασφαλέστερη λύση παρ' όλη την χρονική καθυστέρηση που μπορεί να επιφέρει.
Συστάσεις ασφαλείας για την εταιρεία
1. Να ελέγχει συστηματικά τη σωστή στάθμευση του εξοπλισμού της (θέση – κατάσταση).
2. Ο Υπεύθυνος Διαχείρισης Συστήματος Ασφαλείας της εταιρίας να φροντίσει ώστε το (2) ανωτέρω να αποτελεί διαρκώς συστατικό του τρόπου λειτουργίας της εταιρίας ανεξαρτήτως φόρτου εργασίας και αριθμού προσωπικού.
3. Να φροντίζει για την άμεση δήλωση στον Αερολιμενικό Έλεγχο όλων των συμβάντων.
